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緩和医療(かんわいりょう)とは、治療を目的とした医療ではなく、症状(特に悪性腫瘍(がん)による症状をさす場合が多い)を和らげることを目標とした医療のことである。以前は、ターミナルケアとして主に末期がん患者などに対して行われる、主に治癒や延命ではなく痛みなど疼痛をはじめとした身体的、精神的な苦痛の除去を目的とした医療を意味する場合が多かった。しかし、近年の緩和医療の発達を受け、がん診断初期から積極的治療として並行して行うべきであるとされ、さらにはがん以外の疾患への拡大が行われている。緩和ケアとも。

オピオイドをはじめとした鎮痛剤や神経ブロックなどの処置を初めとした疼痛管理、呼吸困難、吐き気、腹部膨満感、その他多種多様な症状管理や姑息的手術を用いて、QOLを最大限高めることを目標としている。終末期医療に限らず、診断初期から重視すべきとされる(がん対策基本法)。

また、世界保健機関は緩和医療(パリアティブ・ケア)の定義について、「がんの痛みからの解放とパリアティブ・ケア-がん患者の生命へのよき支援のために-」という提案書において、身体的苦痛、精神的苦痛、社会的苦痛の包括的緩和によるQOLの向上に加え、『パリアティブ・ケアは、すべての人間の福利にかかわるため、パリアティブ・ケアの実施にあたっては人間として生きることが持つスピリチュアルSPIRITUALな側面(霊的、実存的とも訳される)を認識し、重視すべきである。』と述べることによって、慢性難治性疾患の患者で表出するスピリチュアルペインにも配慮すべきであることを示唆している。同様に、国連もまた「宗教及び信仰におけるすべての差別と不寛容の撤廃宣言」において、パリアティブ・ケアに係るすべてのプログラムは、スピリチュアルな、あるいは宗教的な多様性を人の根源的な価値観として尊重すべきであるという見解を示している。

事実、現在、ターミナルケアを行う施設をホスピスと言うが、ホスピスとは元来中性ヨーロッパで旅の巡礼者を宿泊させる修道院や小さな教会を指していた。こうした修道院は、戦時中には、傷ついた人々にとっての安息の診療所として機能し、原則的に、そこではいかなる宗派・信条をも問われなかったという。たとえば、「がんの聖人」として知られる聖ペレグリンが属した修道会では、修道院に隣接するハーブ園の薬草から軟膏を製造し、戦傷者の傷口に塗布したという事実が伝わっている。当時は、読み書きのできる者が少なく、医学的実践・研究の多くが、修道士たちによって担われていたという事情があるとはいえ、緩和医療(パリアティブ・ケア)を考える際、身体的苦痛、精神的苦痛、社会的苦痛へのケアが、未分化に、あるいは相互に密接に連携しつつ、全人的な支援を提供していたこのような起源の光景を忘れるべきではない。

◆ 緩和医療の定義

慢性疾患の診断初期から終末期に至るまで、あらゆる苦痛をとることである。慢性疾患とは癌が一番多い、また苦痛には便秘なども含まれる。

◆ 緩和医療における疼痛管理

緩和医療における疼痛管理について述べる。痛みとは急性痛と慢性痛に分かれる。急性痛の場合は痛み自体が警告反応であり、また痛みが経過を示すパラメータの一つになるため、診断が確定するまではできるかぎり除痛を行わないことが望ましいと言われていた。しかし近年は画像診断の発達とともに、診断や治療の妨げとなる疼痛を除去することを優先すべきとの考えも広まってきている。また、慢性痛の場合は診断的価値もなく、慢性痛自体が、患者の様々障害となりうる。そのためペインコントロールが重要となる。

◆ WHO式疼痛管理

・昼夜にわたる除痛

・原則的に経口投与、もしくはチューブレスで行う

:なるべく簡便な経路で投与するのが望ましい。経口投与が最もよいができない場合は、直腸内投与、または注射で行う。

・時刻を決める

:疼痛効果が切れる1時間前に次回分を投与し、決して頓用指示をしない。

・段階を踏む

:鎮痛薬の選択としては、まずは非オピオイド系鎮痛薬であるアスピリンやアセトアミノフェンを用いる。適切に増量しても十分な効果があげられない場合は、弱オピオイド系鎮痛薬、リン酸コデインを追加処方する。それでも効果不十分のときは強オピオイド系鎮痛薬、モルヒネに切り替える。それでも効果が上がらなければ薬以外の方法を考える。神経ブロックなどが考えられる。

・個々にあわせる

:疼痛に必要な適切量は患者によって異なるので、少量で投与開始し、効果に応じて漸次増量し痛みの消失に必要な量に到達するようにする。またモルヒネの使用は予測される生存期間ではなく、疼痛の強さで決める。

・副作用対策は前もってたてる

:モルヒネの副作用として便秘がある。この便秘も終末期患者では痛みを起こす。こういったことは予測できるので予め、下剤などを使用する。効果の見通しと予想される副作用に関しては予め説明しておく。

◆ 癌性疼痛でよく用いる鎮痛薬

・非オピオイド鎮痛薬

:NSAIDsとしてロキソニン、ボルタレン、アスピリンやアセトアミノフェンを用いる。

・弱オピオイド鎮痛薬

:リン酸コデイン内服や、ブプレノルフィン(レペタン)座薬を用いる。

・強オピオイド鎮痛薬

:モルヒネ製剤としてMSコンチン、カディアン内服、アンペック坐剤、塩酸モルヒネ錠、オプソ内服液など

:オキシコドン製剤としてオキシコンチン錠、オキノーム散

:フェンタニル製剤として、デュロテップパッチ(貼付薬)、フェンタネスト(注射剤)

その他、補助療法として、抗痙攣薬、抗精神病薬、副腎皮質ステロイドなども用いる。

◆ 緩和ケアを扱った作品

◇ 漫画

・ はみだしっ子(Part.14 『バイバイ行進曲』)

・ ブラックジャックによろしく

◇ ドラマ

・ 風のガーデン

◆ 関連項目

・ ホスピス

・ ターミナルケア

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